รู้ไว้ใช้ได้ถูกต้อง โรคและบริการที่ไม่ได้รับสิทธิ์ทางการแพทย์จากประกันสังคม

การทำประกันสังคมมีจุดมุ่งหมายสำคัญเพื่อให้การดูแลแรงงานที่มีการประกันตนเองในยามเจ็บป่วย ไม่ต้องเสียเงินค่ารักษาพยาบาลสูงจนเกินไป สามารถเข้าทำการรักษาได้ตามโรงพยาบาลสิทธิ์ของตนเอง อย่างไรก็ตามแม้การรักษาโรคพื้นฐาน เช่น การเจ็บป่วย อุบัติเหตุ การทำฟัน รวมถึงการจ่ายเงินชดเชยเป็นสิทธิ์ที่ผู้ประกันตนพึงได้ แต่ก็มีบางโรคและบางบริการที่จะไม่สามารถใช้สิทธิ์ในส่วนนี้ จึงอยากให้ศึกษาเพื่อทำความเข้าใจอย่างถูกต้อง

โรคและบริการที่ไม่ได้รับสิทธิ์ทางการแพทย์จากประกันสังคม

1. โรคภัยไข้เจ็บหรือการเกิดอุบัติเหตุซึ่งมีสาเหตุจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยการต้านยาเสพติด

2. หากผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรัง ไม่สามารถใช้สิทธิ์การบำบัดทดแทนไตได้ ยกเว้นหากเจ็บป่วยด้วยอาการไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จะมีสิทธิ์เข้ารับบริการทางการแพทย์ด้วยการบำบัดทดแทนไตผ่านวิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม, การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และวิธีการปลูกถ่ายไต ตามเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ที่ได้กำหนดเอาไว้

3. การกระทำทุกด้านที่เกี่ยวข้องกับความสวยความงามโดยไม่ได้มีข้อบ่งชี่ในทางการแพทย์

4. การรักษาโรคต่าง ๆ ในระหว่างช่วงที่ยังอยู่ขั้นตอนการทดลอง

5. การเข้ารับการรักษาภาวะมีบุตรยาก

6. การตรวจเนื้อเยื่อสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

7. ทุกรูปแบบการตรวจที่เกินจากความจำเป็นของการรักษาในโรคนั้น ๆ

8. การผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนอวัยวะ

9. การเปลี่ยนเพศ

10. การผสมเทียม

11. การบริการในช่วงระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น

12. ทันตกรรม ยกเว้นการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน การผ่าฟันคุด ซึ่งจะมีเงื่อนไขเพิ่มเติมว่าผู้ประกันตนมีสิทธิ์เข้ารับบริการทางการแพทย์เท่าที่ได้ทำการจ่ายเงินตามจริง วงเงินไม่เกิน 900 บาท / ปี อย่างไรก็ตาม กรณีมีการใส่ฟันเทียมชนิดถอดออกได้ก็มีสิทธิ์เข้ารับบริการด้านการแพทย์ตามการจ่ายจริงระหว่าง 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี

13. การซื้อแว่นตา

จะเห็นว่าแม้พื้นฐานของการรักษาโรคจากสิทธิ์ประกันสังคมจะครอบคลุมในหลายด้าน แต่ก็มีบางโรคและบางบริการที่ไม่สามารถใช้สิทธิ์ดังกล่าวได้ ผู้ประกันตนทุกคนจึงต้องศึกษาข้อมูลให้ละเอียด เพื่อการมองหาวิธีที่เหมาะสมหากต้องรักษาในเรื่องดังกล่าวของตนเองต่อไป